4세대 실손보험 완벽 분석! 갱신·도수치료·약제비 핵심 요약

 

 

2021년 7월부터 판매된 4세대 실손보험은 비급여 보장을 대폭 줄이고,
의료 이용량에 따라 보험료가 달라지는 구조로 개편되었습니다.

기존 세대보다 자기부담금이 높고, 도수치료 및 MRI 등 비급여 항목은 보장 조건이 엄격하며,
보험료 할증과 할인 제도가 함께 도입되었습니다.

 

갱신 주기, 전환 조건, 약제비 보장 방식까지 꼼꼼히 확인하여 내게 맞는 보험 선택이 필요합니다.

 

 

 

 

4세대 실손보험이란?

 

4세대 실손보험은 2021년 7월부터 새롭게 도입된 실손의료보험입니다.
기존 세대의 보험료 상승과 손해율 악화를 개선하기 위해 정부 주도로 개편되었으며,
**‘비급여 통제 강화’와 ‘보험료 차등제’**가 핵심입니다. 쉽게 말하면 병원을 자주 갈수록 보험료가 더 비싸지고,
병원 이용을 줄이면 보험료가 할인되는 구조입니다.

 

 

 

4세대 실손보험의 구조적 변화

 

4세대는 기본계약 + 특약 구조를 유지하면서도, 비급여 보장을 더욱 축소했습니다. 핵심은 다음과 같습니다:

• 급여 항목은 이전처럼 보장하되,
• 비급여 항목은 ‘특약’으로 따로 떼어 보험료를 별도로 산정
• 1년마다 병원 이용 내역을 바탕으로 보험료 할증 또는 할인 적용

 

즉, 병원을 많이 이용한 사람은 다음 해 보험료가 오르고, 이용이 적은 사람은 보험료가 줄어들 수 있습니다.

 

 

 

비급여 항목 보장의 변화

 

도수치료, 증식치료, 체외충격파 치료, MRI 등은 비급여 항목으로 분류되며,
4세대에서는 보장 범위가 상당히 제한됩니다.

특히 도수치료와 증식치료는 의사의 소견서가 필수이며,
연간 횟수 제한, 보장 한도, 자기부담금 조건이 까다롭습니다.

이전 세대에서는 비교적 자유롭게 보장할 수 있었던 항목들이 이제는 철저하게 관리되는 셈입니다.

 

 

 

자기부담금의 현실: 얼마나 부담하나요?

 

4세대 실손보험에서의 자기부담금은 다음과 같습니다:

항목 자기부담금

급여 항목	10~20%
비급여 항목	30% or 3만 원 중 큰 금액
도수치료	3만 원 이상, 횟수 제한 있음

 

예를 들어 비급여 치료를 10만 원 받았을 경우, 3만 원을 넘기 때문에 가입자가 최소 3만 원을 직접 부담해야 하며, 나머지 금액만 보장됩니다.

 

 

갱신 주기 및 보험료 조정 기준

 

4세대 실손보험의 갱신 주기는 일반적으로 1년 단위입니다.
하지만 중요한 건, 갱신 시 보험료가 **‘병원 이용 내역’**에 따라 자동 조정된다는 점입니다.

 

• 병원 이용이 없거나 적은 경우: 보험료 최대 50% 할인
• 병원 이용이 많은 경우: 보험료 최대 300%까지 할증

이 제도는 의료쇼핑을 방지하고 건강한 가입자에게 혜택을 주기 위한 목적입니다.

 

 

도수치료 보장 조건

 

도수치료는 4세대에서 가장 보장 받기 까다로운 항목 중 하나입니다.

 

• 반드시 의사의 서면 소견서 제출 필요
• 연간 50회, 최대 350만 원 한도
• 자기부담금: 3만 원 또는 30% 중 큰 금액
• 10회 이상 이용 시 보험사에 추가 서류 제출 필요

 

이처럼 4세대에서는 도수치료를 자주 받는 사람에게 불리한 구조입니다.

 

 

약제비 보장 범위

 

약제비는 의사 처방에 따른 의약품 구입 비용만 보장됩니다.
일반의약품이나 의사의 처방이 없는 약은 보장 대상에서 제외되며,
비급여 항목으로 분류될 경우 별도의 특약 가입이 필요할 수 있습니다.

 

또한 약제비 보장 시에도 자기부담금이 적용되므로, 정확한 약관 확인이 필수입니다.

 

 

MRI는 보장될까?

 

MRI는 급여/비급여로 나뉘며, 급여 기준 MRI는 기본계약으로 보장받을 수 있습니다.
하지만 기능성 MRI, 고해상도 MRI 등 비급여 MRI는 특약이 없으면 보장되지 않습니다.

 

4세대 실손보험에선 해당 MRI가 비급여인지 여부를 병원에서 반드시 확인한 후 진료받는 것이 현명합니다.

 

 

전환 제도: 기존 가입자는 어떻게 해야 할까

 

1~3세대 실손보험 가입자는 언제든지 4세대로 전환이 가능합니다.
하지만 한 번 전환하면 다시 예전 세대로 돌아갈 수 없으며,
비급여 보장이 줄어드는 만큼 전환을 신중히 결정해야 합니다.

 

전환을 고려할 때는 다음을 비교해야 합니다:

 

       항목                                   3세대                               4세대

비급여 보장	넓음	좁음
자기부담금	낮음	높음
보험료	높음	낮음
병원 많이 갈 경우	유리	불리

 

병원을 자주 이용한다면 3세대 유지가 유리할 수 있습니다.

 

 

보험료 할증 vs 할인: 얼마나 차이날까?

 

4세대 실손보험의 핵심 기능 중 하나가 보험료 차등제입니다.
실제 사례를 보면, 병원비를 많이 청구한 사람은 보험료가 2배, 3배 인상되는 경우도 있고,
한 해 동안 병원에 거의 가지 않은 사람은 최대 50%까지 할인 혜택을 받기도 합니다.

이 제도는 의료 남용을 줄이는 동시에 건강한 소비자에게 보상을 주기 위한 것입니다.

 

 

마무리: 4세대 실손보험, 누구에게 유리한가

 

4세대 실손보험은 분명 건강한 사람에게 유리한 구조입니다.
병원을 자주 이용하지 않고, 정기검진 외에는 진료가 거의 없다면 보험료 할인 혜택을 받을 수 있습니다.

하지만, 도수치료나 비급여 항목을 자주 이용하는 사람이라면 보장 축소 + 자기부담금 증가 + 할증 위험이라는
3중 리스크가 있습니다.

 

따라서 본인의 병원 이용 성향을 잘 따져본 뒤,
전환 여부, 갱신 조건, 특약 구성까지 꼼꼼히 확인해야 진짜 ‘나에게 맞는 실손보험’을 선택할 수 있습니다.