실손보험 청구 전산화, 보험금 청구가 쉬워진다!: 2025년 제도 변화 총정리

실손보험 청구 전산화란 무엇인가?

실손의료보험은 국민 대다수가 가입하고 있는 민간 건강보험입니다.

하지만 진료 후 보험금을 청구하는 과정이 복잡해 실제로 많은 소비자들이 보험금 청구를 포기하고 있습니다.

 

현재는 진료비 계산서, 진단서, 약국 영수증 등 종이 서류를 발급받아 보험사에 직접 제출해야 하는데, 이 과정에서 시간과 비용이 많이 소요되며 특히 고령층에게는 어려운 절차였습니다.

이를 해결하기 위해 2025년부터 청구 절차가 전산화됩니다.

 

 

 

2025년 달라지는 청구 방식 요약

2025년 10월부터 병상수와 관계없이 대부분의 의원과 약국에서 실손보험 청구가 전산화됩니다.

종이 서류 없이 진료기록이 보험사로 직접 전송되고, 가입자는 '실손 24' 앱이나 웹사이트를 통해 간편하게 청구 내용을 확인하고 보험금을 받을 수 있습니다.

과거에는 병상 30개 이상 병원급 이상에서만 가능했으나, 이제는 동네 병의원과 약국까지 확대 적용됩니다.

 

 

청구 절차는 어떻게 달라지나?

과거에는 진료 후 병원에서 진료비 세부 명세서, 진단서, 약 처방전 등을 종이로 받아 보험사에 직접 제출해야 했습니다.

이제는 병원 전산시스템이 보험사와 연동되어 자동으로 서류가 전송되며, 가입자는 실손 24 앱에서 명세를 확인하고 보험금을 수령하면 됩니다.

서류 분실, 중복 제출, 오기재 등의 번거로움도 사라집니다.

 

소비자에게 기대되는 효과

전산화의 가장 큰 장점은 **'청구 포기율 감소'**입니다.

과거엔 절차가 복잡해 소액 진료는 청구하지 않는 경우가 많았지만, 이제는 몇 번의 클릭만으로 청구가 가능합니다.

특히 고령층이나 디지털 취약계층에도 사용자 친화적 인터페이스가 제공되어 접근성이 크게 개선될 것으로 기대됩니다.

병원 창구를 재방문해야 하는 번거로움도 사라지게 됩니다.

 

청구 건수 및 손해율 변화

청구 전산화의 도입으로 실제 청구 건수는 많이 증가하고 있습니다.

2025년 1~2월 기준 실손보험 청구 건수는 약 2,182만 건으로, 이는 전년도 같은 기간 대비 52.9% 증가한 수치입니다.

2023년 연간 청구 건수는 1억 4,381만 건, 2024년에는 1억 5,909만 건으로 꾸준히 증가하고 있습니다.

이에 따라 손해율 역시 증가하고 있으며, 2023년 실손보험 손해율은 103.4%, 적자 규모는 약 1조 9,700억 원에 달했습니다.

 

 

비급여 항목 증가가 끼치는 영향

청구 증가의 가장 큰 원인 중 하나는 비급여 항목에 대한 과잉 청구입니다.

도수치료, 체외충격파 치료, 고가 비급여 주사제 등의 항목이 전체 지급 보험금의 **약 18%**를 차지하고 있습니다.

특히 의료기관 간 가격 편차가 크고, 일부 과잉 진료 사례도 늘고 있어 실손보험의 재정 부담으로 작용하고 있습니다.

반면 **고액 청구(200만 원 이상)**는 점차 줄고, 소액 비급여 청구는 증가하는 추세입니다.

 

제도 시행의 법적 근거와 배경

이 제도는 국민권익위원회의 권고에 따라 보험업법이 개정되고 국회 본회의를 통과하면서 본격 도입되었습니다.

그간 청구 포기 문제와 소비자 불편이 지속되자, 금융위원회와 보건복지부가 협업하여 청구 절차를 대폭 간소화하는 방향으로 추진해 온 결과입니다.

특히 소비자 권익 보호와 보험금 접근성 강화를 위한 핵심 정책으로 평가받고 있습니다.

 

 

시스템 확산의 장애 요소는 무엇인가?

전산화 도입을 둘러싼 의료계와 보험업계 간의 갈등도 존재합니다.

일부 의료기관과 약국은 업무량 증가와 시스템 구축 비용을 이유로 반발하고 있으며, 수수료 부담 주체에 대한 논란도 계속되고 있습니다.

이에 따라 플랫폼 확산 속도는 기대보다 느린 상황입니다.

 

보험료에 어떤 영향이 있을까?

전산화로 인해 보험사의 서류 관리 및 인건비가 줄어들면서, 장기적으로는 보험료 인하에 기여할 수 있습니다.

금융당국도 효율성 향상을 통해 보험료 부담을 낮추겠다는 입장을 밝혔습니다.

하지만 단기적으로는 청구 건수 증가로 손해율 상승이 우려되며, 이에 따라 일부 가입자의 보험료 인상 가능성도 있습니다.

결국, 시스템의 정착 속도와 청구 패턴에 따라 보험료의 방향성이 달라질 것입니다.

 

 

실손보험, 더 쉽게 돌려받는 시대가 온다

2025년부터 시행되는 실손보험 청구 전산화 제도는 보험 청구의 불편을 해소하고 소비자의 권리를 회복하는 전환점이 될 것입니다.

 

종이 서류 없이, 클릭 몇 번으로 청구할 수 있으며, 소액 청구도 놓치지 않고 받을 수 있는 구조가 마련됩니다.

이 제도는 단순히 편리함을 넘어서, 보험의 공정성과 신뢰도를 높이는 중요한 변화입니다.